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2017年09月11日 09:10:06
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投保人患病索赔频遭拒为哪般?
来源:云南法制报 作者:李艳
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□ 记者 李艳

  在实际生活中,很多购买了人身保险的人在发生重大疾病或意外等保险事故后,并没有按照保险合同的约定得到保险公司赔偿。

  保险公司的免责条款是否有效?合同生效且持续履行超过两年,是否可以抗辩保险公司解除合同?针对保险理赔中出现的问题,本期《以案释法》将从典型案例入手,邀请律师解读相关法律问题,避免群众购买保险陷入“泥坑”。

  案例1

  称投保人“隐瞒病史”保险公司拒赔

  2015年,曹某在某寿险公司购买保险,填写《人身保险投保书》后,保险公司业务员对曹某的健康等情况进行了解询问,向曹某发出《核保意见通知函》接受投保。2015年9月23日,该公司与曹某签订《保险合同》。

  该保险公司出具的《保险单》载明:投保人和被保险人均为曹某,生存保险金受益人为曹某,身故保险金受益人为曹某配偶叶某。曹某分别投保了保险金额25万元、保险时间为终身的主险和附加寿险,还包括附加一年短险,保险金额10万元;无忧意外医疗,保险金额1万元及健享人生A保险4份,首期保险费合计5150元。当日,该公司收到曹某保险费5150元,并在发票上注明合同成立及生效日为2015年9月23日0时。

  2015年12月,曹某因视物模糊到医院检查治疗,入院诊断为中颅窝脑膜瘤。2015年12月31日,医院对曹某的肿瘤进行切除手术,并于2016年1月6日作出《病理活体组织诊断报告书》,病理诊断为(右中颅窝)符合表皮样囊肿(胆脂瘤)。2016年1月8日,曹某治愈出院,医疗费3.73万余元。

  事后,曹某向保险公司申请索赔,该公司于今年1月27日作出《人身险理赔批单》批复:解除保险合同,通融酌情退还保险费2389.11元,不予以给付保险金。

  保险公司认为,曹某未如实告知有复视和视物模糊的症状,系故意隐瞒其疾病,保险人有权拒绝不支付保险金和解除保险合同;曹某所犯的疾病属于囊肿,不属于肿瘤,根据保险合同约定,脑肿瘤、脑囊肿等疾病不在保险范围内,因此曹某的疾病不属于合同约定的重大疾病范围。

  “这家保险公司的业务员没有对合同格式条款及医学名称作出明确说明,保险公司以我没有如实告知为由解除合同及拒赔保险金是不合理的。”曹某向法院提起民事诉讼。

  对此,保险公司提供了曹某的《神经外病区出院小结》,该证据记载:“患者因视物模糊、复视一年收入本区。”曹某对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议,但表示其病历记载的是视物模糊数日而不是一年,不清楚出院小结为何这样写;此外,其在检查时不知道该肿瘤是良性还是恶性,不可能在得知患病后不顾生死,先行投保再等上3个月才去治疗。

  由于双方对右颞叶表皮样囊肿的诊断名称的争议,曹某再次提交2010年6月22日的《医院诊断证明书》,内容记载曹某诊断结果为:右颞叶表皮样囊肿(胆脂瘤)又称表皮样囊肿,属于良性肿瘤。保险公司对该证明书的真实性无异议,但认为不是所有的良性肿瘤均可得到保险赔偿。

  法院开庭审理后,支持了曹某的理赔诉求,责令保险公司履行理赔义务。

  释 法

  北京尚公(昆明)律师事务所律师李承蔚认为,根据《保险法》规定,保险合同中的免责条款生效必须同时满足3个条件:免责条款有足以引起投保人注意的提示、以书面或口头形式说明免责条款的内容、免责条款不能免除保险人的责任或加重、排除投保人、被保险人的责任,排除受益人的权利。这3个条件全面地要求免责条款从形式到实质的透明化、外显化,不仅要求投保人、被保险人可直观其外在的形式提示方式,更重要的是要以合理的痕迹管理方式让其理解条款,知晓所面临的可能性等后果。

  此案的焦点之一是曹某在投保时是否履行了如实告知义务。表面证据显示,《人身保险合同》中的《询问事项》显示,曹某对保险业务员询问事项已填写。但实质上,保险公司无法证实是否履行了就相关免责条款的解释说明义务。

  对此,最高人民法院研究室关于对《保险法》第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题答复规定,“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保单上提示投保人注意外,还应当对关免责条款的概念、内容及法律后果等,以书面或口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

  曹某患有近视,保险公司业务员并没有对《询问事项》中“复视”的概念向曹某明确说明,且在现实生活中,签署格式合同时常存在业务员对有关概念没有详细解释,当事人也没有认真阅读就在格式合同上签名的情况。另外,保险业务员不是专业医生,不可能向被保险人解释清楚医学疾病的具体情况。

  根据《保险法》第17条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同内容,特别是免除保险人责任的条款,未作出提示或明确说明义务的,该条款不产生效力。

  李承蔚指出,保险公司以该条款为由,单方解除保险合同及通融酌情退还保险费的处理是没有法律依据的。对于保险合同的签订,保险人在接受投保前,除了对被保险人的有关情况提出询问了解外,关键还要被保险人到医院进行身体检查,完善签订合同的程序,才能体现双方当事人签订保险合同的公平原则。保险公司未要求被保险人曹某到医院进行体检,草率签订保险合同,责任过错在于保险公司。同时,该保险公司未提供合法有效且充分证据证明曹某故意隐瞒其疾病、恶意投保的事实,故该公司抗辩不承担保险责任是没有事实和法律依据的。

  案例2

  买重疾险2年保险公司认为“带病投保”

  孙某于2014年在某寿险公司为自己投保了重大疾病保险,保险责任为重大疾病赔付10万元,保单生存受益人为孙某本人。

  2017年8月,孙某因心脏疾病入院治疗,出院后向保险公司申请理赔并提交了理赔资料。保险公司人员在随后的理赔调查时发现,孙某曾因心脏杂音入院治疗过,出院诊断明确为感染性心内膜炎、主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣关闭不全,彩色B超资料显示为“主动脉瓣为二叶”。同时保险公司人员了解到,孙某住院时进行了主动脉瓣赘生物清除+主动脉瓣置换术手术治疗,有医院诊断、B超检查资料。

  保险公司认为,孙某的此次治疗属保单条款中约定责任免除中的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常项内容,不符合重大疾病保险金的赔付范畴。

  孙某表示,其在购买保险时,保险公司工作人员未对免除责任条款尽到告知和提示说明义务。同时,按照《保险法》相关规定,该保险合同连续履行已超过2年,不管保险公司是否尽到提示说明义务且是否严格履行告知义务,均不能行使解除合同的权利。

  由于与保险公司没有达成理赔事宜,孙某将该公司诉至法院。经审理后,法院支持了孙某的理赔诉求,责令保险公司履行理赔义务。

  释 法

  李承蔚表示,该案同曹某的案件一样,两案中,保险公司均没有出示相关证据,证明其在投保时履行了对免责条款的说明解释义务。

  保险公司准备的合同文本《询问事项》中,有一项投保人、被保险人声明约定:“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实,与本投保书有关的问卷、体检报告书及体检医生的各项陈述均确实无误,如有不实告知,保险公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”保险公司往往将此作为事后解除保险合同的“利器”。

  根据《保险法》第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭;自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

  根据该规定可知,即使因投保人故意或重大过失没有履行如实告知义务的,若保险合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同。该条款系对投保人和保险人之间力量悬殊所作的矫正,同时也是维护既有法律关系的保障,否则,若保险人随时有权行使解除保险合同,将置投保人或被保险人摇摆不定、诚惶诚恐的法律境况之中,且保险公司将愈加根据个人的喜好选择性理赔或解除,自然有悖保险法律初衷和投保人购买保险的目的。

  “孙某即便存在故意或重大过失未曾向保险公司履行如实告知义务,但终因合同成立已超过2年,此时,保险公司便丧失了合同解除的权利,对保险合同范围内所发生的保险事故理应理赔。”李承蔚说。

  针对保险公司是否理赔的问题,李承蔚说:“两个案例中,由于保险公司难以举证证明其不应履行理赔的法律依据和事实根据,同时,投保人或被保险人也不存在法律规定的保险公司拒赔的合法事由,因此,保险公司应履行理赔。在曹某的案例中,法院的裁判结论于法有据、于事有根。在孙某的案例中,若保险公司未能提出支持其履行解释说明义务的证据,则也应理赔。”

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